Багатовузловий зоб. Консервативне лікування або динамічне спостереження.

Консервативне лікування
І / АБО динамічне спостереження

Вибір консервативного методу лікування виправданий тільки при наявності хворого вузлового колоїдного різною мірою проліферуючого еутіреідного зоба невеликих розмірів (вузол не> 3,0см).
Показання до початку консервативного лікування:
- розмір вузла від 1,0 до 3,0см в діаметрі при відсутності у хворого факторів ризику иили клінічних і цитологічних ознак пухлини ЩЗ.
Показання до продовження консервативного лікування та / або спостереження:
- відсутність зростання вузла за період лікування (зростання вузла - це збільшення діаметра на 5мм від вихідного за 0,5года, за умови, що УЗД ЩЗ виконується на одному і тому ж апараті).
Проводиться терапія тироксином або комбінованими препаратами. L-тироксин 25/50/100 Берлін Хемі ("Берлін-Хемі АГ" (Німеччина) є препаратом вибору для терапії вузлового колоїдного проліферуючого зоба.
Починаючи лікування, слід враховувати вік хворого, схильність до патології серцево-судинної системи або її наявність, функціональну активність вузлів ЩЗ. Найчастіше, функція ЩЗ у хворого з вузловим зобом не змінена. Призначаючи такому пацієнту тироксин, ми переслідуємо певну клінічну мета: запобігти або уповільнити подальше зростання вузла.
Призначення L-тироксину в дозах 12,2-25мкг в день при вузловому колоїдному проліферуючими зобі має бути використано в якості початкового етапу лікування [5, 6, 7]. При задовільній переносимості препарату поступово доза L-тироксину може бути збільшена до 100 мкг на день. Саме таке дозування дозволяє домогтися зниження рівня ТТГ, що необхідно, оскільки ТТГ є по-перше безпосереднім стимулятором росту тиреоцитов, а по-друге служить агонистом різних місцевих автономних чинників зростання. Рівень ТТГ повинен знаходитися ближче до нижньої межі норми.
Однак, основним критерієм безпеки лікування препаратами тиреоїдних гормонів повинна бути хороша переносимість препарату і відсутність побічних ефектів від нього.
Домагатися зниження рівня ТТГ у хворого вузловим еутиреоїдним зобом всяку ціну не слід.
Переходячи до опису консервативного лікування хворих з різними варіантами вузлового зоба, зупинимося на характеристиці тих лікарських препаратів, які використовуються для цього в даний час.

ПРЕПАРАТИ гормонів щитовидної залози

Призначаючи хворому певну терапію, слід завжди враховувати базові фармакокінетичнівластивості складових ліки речовин.
Нагадаємо, що період напіввиведення тироксину з організму становить 6-7 днів, а трийодтироніну всього 1-2 дня-ці періоди коротшають при гіпертиреозі і подовжуються при гіпотиреозі.
Т4 піддається поступовому дейодування з початковим освітою ТЗ і реверсивного ТЗ.
Близько 40% гормонів, екскретується через шлунково-кишковий тракт.

Показання до призначення препаратів тиреоїдних гормонів
при вузловому зобі і пухлинах щитовидної залози:

• лікування після операції з приводу раку ЩЗ.
• вузловий зоб з гіпотиреозом
• вузловий зоб еутиреоїдний (розмір вузла не більше 3 см)
• блокування секреції ТТГ у хворих, оперованих з приводу вузлового зоба

Препарати тироксину (L-тироксин та ін.)

Синтетичний тироксин, повністю ідентичний тироксину, що продукується ЩЗ. Добре всмоктується в ШКТ (більше 80%). На тлі терапії тироксином концентрація ТЗ зберігається постійною. Це є важливим гідністю, оскільки при призначенні трийодтироніну рівень його в крові змінюється і може бути відповідальним за ряд побічних ефектів.
Режим дозування
Встановлюється індивідуально залежно від показань, ефекту лікування і побічних дій. Адекватна терапія зазвичай призводить до стабілізації рівня ТТГ протягом 2 -3 тижнів.
Препарати тироксину при лікуванні вузлового зоба слід з великою обережністю призначати хворим із захворюваннями серцево-судинної системи, цукровий діабет, нецукровий діабет або недостатністю кори надниркових залоз може призвести до посилення вираженості цих захворювань.
Монотерапія тироксином
Показана при еутиреоїдного вузловому зобі і вузловому зобі на тлі хронічного аутоімунного тиреоїдиту.
Основні недоліки при лікуванні вузлового еутиреоїдного зоба тироксином це:
1. "синдром відміни" (зниження кількості інтратіроідного йоду на тлі лікування тироксином призводить до швидкого збільшення зростання вузла після відміни терапії) -
2.Необходимо у виборі індивідуальної дози при наявності різних супутніх захворювань.

Тиреоїдин

Препарат, що отримується з ЩЗ забійної худоби, який містить суміш тиреоїдних гормонів, органічного, і неорганічного йоду. Очищення і стандартизація препарату недосконалі, у зв'язку з чим при його вживанні нерідко розвиваються алергічні реакції. В даний час тиреоидин в клінічній практиці практично не використовується (виняток становить тільки виражена непереносимість всіх препаратів тиреоїдних гормонів). Фармакологічний комітет рекомендував виключити тиреоидин з номенклатури лікарських засобів (лист № 211-15-1475 від 28 10 98 г).

Трийодтиронин

Виходячи з фармакокінетики препарату, монотерапія трііодтіронін застосовується в ургентних випадках (гіпотиреоїдна кома), або при несприйнятливості до тироксину, пов'язаної з порушенням периферичної конверсії Т4 у ТЗ. Даний препарат в якості монотерапії не використовується для тривалого консервативної течії вузлового еутиреоїдного зоба і перевага віддається іншим медикаментозним засобам.

Комбіновані препарати

У певних випадках при перебігу вузлового еутиреоїдного зоба застосовують комбіновані препарати тиреоїдних гормонів. Їх склад представлений в таблиці 10. Комбіновані препарати
(Зміст складових речовин в мкг в таблетці)

Препарат

Тироксин

Трийодтиронин

Йодид калію

Тиреокомб

70

10

150

Тіреотом

40

10

;

Тіреотом форте

120

30

;

Слід пам'ятати, що йод відноситься до мікроелементів харчування, добова потреба в ньому становить 100 - 200 мкг. Середнє споживання йоду в йододефіцитних регіонах Росії становить близько 40-80 мкг. Отже, щоб покрити йодний дефіцит, необхідно вводити додатково 50-150 мкг йоду. Саме нестача йоду призводить до формування спочатку дифузного, а потім і вузлового колоїдного зоба
Тим не менш, медикаментозну терапію еутиреоїдного вузлового йоддефіцитних зоба у дорослих проводять, як правило, за допомогою комбінованих препаратів. Причому, використання даних препаратів виправдано тільки при нормальному або декілька підвищеному рівні ТТГ в крові у пацієнта до початку перебігу. Однак, більш переважно починати лікування еутиреоїдного вузлового зоба з L-тироксину, т до в генезі зобу, крім йодної недостатності, можуть брати участь і інші зобогенні фактори, або мати місце вроджений дефект синтезу тиреоїдних гормонів.
У віці старше 50 років підвищується ризик розвитку йод-індукованого тиреотоксикозу, що також диктує необхідність у визначенні рівня тиреоїдних гормонів і ТТГ до початку лікування. Таким чином, призначення комбінованих з йодом препаратів (тіреокомб) слід використовувати дуже обережно і тільки в разі йоддефіцитних вузлового зоба.
Комбіновані препарати і препарати йоду (Калію йодид 200 Берлін-Хемі, йодсодержашіе полівітаміни та ін.) Можуть використовуватися після скасування базової терапії L-тироксином, яка, як правило, становить у хворих з вузловим зобом 12 місяців.

ЛІКУВАННЯ ВУЗЛОВОГО колоїдний проліферуючих ЗОБА
Лікування хворих з солітарні вузлом в щитовидній залозі.

Лікування L-тироксином рекомендовано хворим з солітарні, функціонально неактивним вузлом, при нормальному або дещо підвищеному базальном рівні ТТГ. Лікування має тривати протягом 6-12 місяців, а розміри вузла оцінюються за допомогою УЗД. У тому випадку, якщо на тлі лікування відзначається подальше зростання вузла, то лікування тироксином припиняється, проводиться повторна біопсія пункції і вирішується питання про хірургічне лікування. Якщо зростання вузла зупиняється, або він зменшується в розмірах, то лікування L-тироксином припиняють на 6 місяців і продовжують знову тільки в разі повторного збільшення розмірів вузла через півроку. Протягом усього зазначеного періоду часу, пацієнт повинен отримувати фізіологічне кількість йоду (з їжею, або додатково у вигляді медикаментозних засобів).

Лікування хворих з багатовузловий зобом

При цьому захворюванні вузли мають різну анатомічну картину з ділянками геморагій, кістозної дегенерації або фіброзу. Терапія L-тироксином рекомендована тільки тим хворим, у яких вихідний базальний рівень ТТГ в крові не нижче 1,0 мОД / мл. Якщо на тлі лікування відбувається зменшення розмірів зоба або як мінімум стабілізація його зростання, то лікування L-тироксином продовжують, періодично контролюючи рівень ТТГ в крові. Якщо на тлі лікування відбувається подальше зниження рівня ТТГ, то це може свідчити або про розвиток функціональної автономії залози, або про передозування тироксину. У цьому випадку лікування слід перервати на 2 місяці і знову досліджувати рівень ТТГ. Якщо рівень ТТГ залишиться зниженим, то тироксин більш призначати не потрібно. Слід більш детально обстежити хворого, включаючи пункційну біопсію ЩЗ, для вирішення питання про хірургічне лікування. Таку ж тактику доцільно обрати і при продовженні зростання вузла на тлі лікування L-тироксином. Лікування L-тироксином не показано хворим з багатовузловий зобом, якщо рівень ТТГ становить нижче ніж 1,0 мОД / мл. Це може свідчити про вже розвилася функціональної автономії залози, що вимагає спостереження, а надалі, як правило, хірургічного леченія.Ограніченія застосування тироксину у хворих вузловим зобом

Вищевказані дозитироксину, що викликають зниження ТТГ, не повинні бути абсолютним постулатом для лікування всіх без винятку хворих. Так, перед призначенням тироксину пацієнтам з вузловим зобом, на першому етапі слід: зібрати анамнез, а особам похилого віку в обов'язковому порядку провести ЕКГ-дослідження.
Призначати тироксин літнім хворим з вузловим зобом слід з обережністю. Ніколи не використовується у таких хворих монотерапія трийодтиронином, не бажано і застосування комбінованих препаратів, що містять Т4 і ТЗ.
Починати лікування тироксином слід з низьких дозувань (12,5-25 мкг на день), а підвищення дози проводити під контролем ТТГ і ЕКГ. У разі виниклої негативної динаміки на ЕКГ, лікування тироксином слід припинити і проводити спостереження за хворим в динаміці, повторюючи УЗД ЩЗ не рідше 1 разу на 0,5 року.
У літніх хворих виправдане комбінування тироксину з антагоністами кальцію або селективними бета-блокаторами, що володіють негативним хроно- та інотропну дію і зменшують потребу міокарда в кисні.
Хворі з вираженою важкою патологією серцево-судинної системи і вузловим зобом підлягають тільки динамічному спостереженню з повтором УЗД ЩЗ, а при необхідності і пункційної біопсії. Профілактика рецидиву вузлового / багатовузлового зоба після операції

У більшості хворих, яким була проведена двостороння субтотальна резекція ЩЗ, розвивається гіпотиреоз, і вони надалі потребують замісної терапії. У хворих з односторонньою резекцією частки, призначення L-тироксину обґрунтовується необхідністю запобігання рецидиву вузлового зоба в залишилася тканини залози. Причому, важливо відзначити, що це справедливо тільки по відношенню до вузловому колоїдний проліферуючих зобу. Використання тироксину для запобігання рецидиву аденом - не має сенсу.
Йодний дефіцит може бути додатковим фактором, що збільшує ризик розвитку післяопераційного рецидиву вузлового зоба. У цьому зв'язку рекомендується профілактичний прийом L-тироксину всім хворим з двосторонньою резекцією часткою ЩЗ.
Після видалення однієї частки прийом L-тироксину рекомендований тим хворим, у яких рівень ТТГ через 2 місяці після операції перевищує верхню межу норми. Хворим з еутиреоїдним станом функції щитовидної залози слід проводити регулярне (1 раз в в 6 місяців протягом першого року після операції, потім щорічно) клінічне та / або ультразвукове визначення обсягу ЩЗ та рівня ТТГ в крові. При тенденції до зростання ТТГ, доцільно призначення L-тироксину в адекватних дозах. Лікування багатовузлового токсичного зобу

Багатовузловий токсичний зоб найчастіше зустрічається у літніх хворих, що проживають в умовах природного йодного дефіциту, і нерідко являє собою причину серцево-судинних захворювань у них. Тактика обстеження хворого є аналогічною тій, яка використовується при еутироїдного вузловому зобі і включає в себе: огляд, пальпацію щитовидної залози, УЗД щитовидної залози, пункційну біопсію, визначення ТТГ і за показаннями - радіоізотопне сканування ЩЗ. Методи лікування - хірургічний (клінічний приклад 2.) або лікування радіоактивним йодом.Клініческій приклад 2.

Хвора 77 років звернулася в ЕНЦ РАМН зі скаргами на зниження маси тіла на 16 кг за 0,5 року, слабкість, відсутність апетиту, тремор пальців рук. В анамнезі - операція з приводу раку молочної залози 18 років тому.
Обстежена.
При огляді - шия деформована, пальпаторно - вузлове утворення в правій частці щитовидної залози.
УЗД щитовидної залози: обсяг залози = 54 мл, два вузла в правій частці 2,5 і 1,8см в діаметрі.
Виконана тонкоигольная біопсія пункції вузлових утворень правої частки.
Цитологічне дослідження- вузловий колоїдний активно проліферуючих зоб з підвищенням активності тиреоцитов.
Гормональне обстеження: ТТГ = 0,007мЕд / мл (норма 0,3-4,0мЕл / мл).
Св.Т4 = 32,0пг / мл (норма 11-25 пг / мл)
св.ТЗ = 13,8пг / мл (норма 2.5-5,8 пг / мл). Гіпертиреоз
Діагноз - багатовузловий токсичний зоб 3 ступеня, тиреотоксикоз середнього ступеня тяжкості, стадія декомпенсації.
Операція - резекція щитовидної залози (після медикаментозної підготовки мерказолілом в дозі 30 мг на день протягом 4 тижнів).
Гістологічне заключення - многоузловой колоїдний активно проліферуючих зоб з підвищеною активністю тиреоцитов. Рекомендовано: спостереження ендокринолога, контроль ТТГ через 0,5 року після операції, замісна терапія препаратами тиреоїдних гормонів при необходімості.Непальпіруемие вузли щитовидної залози

Випадково виявлені при УЗД непальпіруемого вузлові утворення, що мають розміри до 1.0 см в діаметрі, представляють для практичних лікарів чималий інтерес. Спірним до теперішнього часу залишається питання про трактування діагнозу і методи лікування. Діагноз "вузловий зоб" правомочний в тому випадку, якщо при УЗД чітко визначаються відповідні ознаки вузла, тобто утворення певної ехогенності і структури, що має капсулу. Точність оцінки ультразвукових ознак самим прямим чином залежить від кваліфікації лікаря, що виконує дослідження і роздільної здатності УЗД-апарата. Враховуючи, що максимальний розмір нормального фолікула ЩЗ може становити 300 мкм, трактувати "освіта" діаметром 1-2мм як "вузол" найчастіше неможливо і тим більше не слід призначати таким пацієнтам лікування препаратами тіроідних гормонів. У таких випадках, тільки за наявності у хворого факторів ризику раку щитовидної залози, є необхідність у постановці клінічного діагнозу "вузловий зоб" і в проведенні подальшого лікування та спостереження. У тому випадку, коли вогнище зміненої ехогенності малих розмірів в тканини щитовидної залози не має чіткої капсули, його розцінюють як "фокальное зміна" тканини ЩЗ.

Хвора П. 33 років. Спрямована на УЗД щитовидної залози дільничним терапевтом. При огляді та пальпації щитовидної залози зроблено висновок: збільшення щитовидної залози 2 ступеня. Звернулася в ЕНЦ РАМН.
Обстежена: пальпація: щитовидна залоза не змінена, не збільшена, вузлів в ній не пальпується.
УЗД щитовидної залози: в лівій долі виявлено фокальное зміна тканини щитовидної залози З мм в діаметрі. Обсяг залози = 14 мл, структура тканини часткою - не змінена.
Гормональне обстеження: ТТГ = 1,7мЕд / мл (норма 0,3-4,0 мед / мл). св.Т4 = 12,0 пг / мл (норма 11-25пг мл), св.ТЗ = 4,2пг / мл (норма 2,5-5,8 пг / мл). Еутіреоз
Висновок: фокальні зміни лівої частки щитовидної залози
Рекомендовано: контрольУЗІ щитовидної залози через год.Узел (вузли) на тлі хронічного аутоімунного тиреоїдиту

Доцільно розмежовувати між собою гипертрофическую форму хронічного аутоімунного тиреоїдиту і вузол (вузли) на тлі хронічного аутоімунного тіреоіліта, оскільки така диференціація має принципове значення. Так, на тлі Аїта може мати місце будь вузлове утворення з чіткою капсулою, морфологічну характеристику якого слід уточнювати при проведенні біопсії пункції вузла. У тому випадку, якщо у хворого з підтвердженим хронічним аутоімунним тиреоїдитом в щитовидній залозі методом УЗД виявляється вузлове утворення з чіткою капсулою, а при цитологічному дослідженні з цього утворення отриманий матеріал, характерний для вузлового колоїдного проліферуючого зоба або пухлини, то у нього існують два конкуруючих захворювання щитовидної залози: хронічний аутоімунний тиреоїдит і вузлове утворення.
Тактика лікування і спостереження такого хворого буде залежати від морфологічної структури вузлового освіти.
У тому випадку, якщо у хворого з хронічним аутоімунним тиреоїдитом, при УЗД виявляються вогнища підвищеної неоднорідності в щитовидній залозі, що відрізняються структурно від навколишньої тканини, але не мають чіткої капсули, то при цитологічному дослідженні пунктат з них найчастіше характерний для посиленої лімфоїдної інфільтрації, характерною для гіпертрофічною форми хронічного аутоімунного тиреоїдиту. У такому випадку лікування проводиться відповідно до алгоритму терапії аутоімунного тиреоїдиту (клінічний приклад 4). Клінічний приклад 4.

Хвора 55 років тривалий час спостерігалася і лікувалася в поліклініці з діагнозом - хронічний аутоімунний тиреоїдит. Отримувала 50 мкг L-тироксину в день.
УЗД щитовидної залози: Структура щитовидної залози вкрай неоднорідна, тканина обох часток зниженої ехогенності, обсяг залози = 2бмл.
Гормональне обстеження: ТТГ = 4,8мЕд / мл (норма 0,3-4,0мЕд / мл), св.Т4 = 10,5пг / мл (норма 11-25пг / мл), св.ТЗ = 2, ЗПГ / мл (норма 2,5-5,8пг / мл). Первинний гіпотиреоз.
Цитологічне дослідження: пунктати з обох часток характерні для хронічного аутоімунного тиреоїдиту
Діагноз: Хронічний аутоімунний тиреоїдит, гіпертрофічна форма. Гіпотиреоз у стадії медикаментозної компенсації.
Рекомендовано спостереження ендокринолога, прийом 75 мкг L-тироксину в день, УЗД щитовидної залози і контроль ТТГ через 6 місяців.

Показання до оперативного лікування в екстреному порядку:

• рак щитовидної залози, підозра на рак при вузловому зобе-
• фолликулярная аденома щитовидної залози (причина ~ неможливість від-диференціювати фолікулярну аденому від високодиференційований фолікулярної аденокарциноми при цитологічному дослідженні).

• хворі з вузлом в щитовидній залозі з його вихідним розміром більше 3.0см:
• хворі з вузловим зобом, що мають негативну динаміку за період консервативного лікування / спостереження (зростання вузла) -
• хворі з багатовузловим токсичним зобом (Після проведення відповідної медикаментозної підготовки. Причому, за наявності супутньої патології, яка не дозволяє провести оперативне втручання на щитовидній залозі, такі пацієнти підлягають лікуванню радіоактивним йодом) -
• хворі з великими кістами (більше 3 см), що мають фіброзну капсулу і стабільно накопичують рідина після двократної аспірації (клінічний приклад 5) -
• хворі з аденомами щитовидної залози будь-якого морфологічного типу (клінічний приклад 6) -
• хворі з загрудинное вузловим зобом.Клініческій приклад 5.

Хвора 23 років. Звернулася в ЕНЦ РАМН зі скаргами на раптову появу на шиї опухолеполобного хворобливого освіти.
Об'єктивно: в області лівої частки щитовидної залози виявляється освіту.
Пальпаторно: - щільне, хворобливе, смещаемое при ковтанні з щитовидною залозою.
УЗД щитовидної залози: вузол в лівій долі ЩЗ 30мм в діаметрі, з вираженим кістозним компонентом. Обсяг ЩЗ = 16мл.
Пункційна біопсія: евакуйовано 5 мл темно-коричневої кістозної рідини.
Цитологічне заключення: геморагічна кістозна рідину.
Діагноз - лівобічний вузловий кістозно-колоїдний зоб.
Показання до операції - велика кіста з щільною фіброзною капсулою.
Операція - резекція лівої частки ЩЗ.
Гістологічне заключення - вузловий кістозно-колоїдний проліферіруюшій зоб.
Рекомендовано прийом L-тироксину в дозі 50мкг в день під контролем рівня ТТГ.Клініческій приклад 6.

Хворий 33 років. Скарг немає. Спрямований ендокринологом з районної поліклініки з діагнозом "вузловий зоб".
Пальпація: в правій частці щитовидної залози пальпується щільне безболісне вузлове утворення.
УЗД щитовидної залози: вузол правої частки щитовидної залози 1,8 мм в діаметрі.
Гормональне обстеження: ТТГ = 1,4мЕД / мл (норма 0,3-4,0 мед / мл), св.Т4 = 13,0пг / мл (норма 11-25 пг / мл), св.ТЗ = 2,8пг / мл (норма 2,5-5,8 пг / мл). Еутіреоз.
Цитологічне дослідження аденома фетального будови
Показання до операції: аденома щитовидної залози.
Операція - резекція правої частки щитовидної залози.
Гістологічне дослідження аденома фетального будови Рекомендовано: УЗД щитовидної залози та аналіз крові на ТТГ через 2-3 роки після операції

Інтернет ресурси:

https://thyroid.ru/panel/Nodul/B-Chemi/Noduls/Uzel5.htm

https://voed.ru/zabolev_sh_zhel.htm